Aanmeldformulier



Zodra je weet dat je zwanger bent, kun je contact opnemen met onze praktijk. Je hebt hiervoor geen verwijzing van je huisarts nodig. Voor het maken van een afspraak kun je bellen naar de praktijk 0546-621340. Mocht je het antwoordapparaat krijgen dan kun je je naam en telefoonnummer inspreken dan bellen we je in de loop van de dag terug.

Online aanmelden kan ook! Vul het onderstaande formulier in en wij bellen je binnen 1-2 werkdagen voor het maken van een afspraak. De gegevens vermeld op dit inschrijfformulier worden opgenomen in de administratie van de verloskundigenpraktijk. Door dit formulier te verzenden, verklaar je dat je je hiervan bewust bent en dat je hiermee akkoord gaat. Zie ook onze Privacy verklaring (AVG)..

Vul hier je naam in.

Vul hier je Email adres in.

Vul hier je telefoonnummer in.

Vul hier je postcode in van je huisadres.

Vul hier het huisnummer in van je woonadres.

Vul hier je geboorte datum in.

Stel hier een vraag of plaats een opmerking.